Informations sur les interventions chirurgicales

Les patientes atteintes d'un cancer du sein qui doivent subir une chirurgie mammaire peuvent déjà bénéficier d'une chirurgie conservatrice du sein avec une chance d'au moins 2 sur 3. Une amputation complète reste nécessaire si, par exemple, la tumeur dans le sein est largement répandue ou si le volume à enlever est très important par rapport au volume total du sein. "Nous pouvons déjà enlever jusqu'à un quart du sein tout en conservant un résultat esthétiquement acceptable", explique Jan Lamote. "Nous le devons principalement au développement, au cours des 15 dernières années, de l'oncoplastie : la combinaison de techniques d'oncologie et de chirurgie plastique, qui nous permet de mieux préserver la forme anatomique du sein lors de la chirurgie conservatrice. Mais heureusement, les volumes à enlever sont aussi de plus en plus petits. Nous pouvons mieux visualiser, localiser et délimiter les tumeurs et détruire plus efficacement les cellules tumorales restantes grâce à la radiothérapie. En outre, nous pouvons déjà réduire la taille de nombreuses tumeurs grâce à la chimiothérapie avant l'opération.

Chirurgie du cancer du sein : condamnée ?

Les tumeurs particulièrement agressives diminuent souvent de manière significative avec la chimiothérapie préopératoire. Parfois, à l'imagerie, elles semblent même avoir complètement disparu. Néanmoins, on continue alors à pratiquer une chirurgie mammaire pour couper une partie du tissu de la glande mammaire autour du clip utilisé pour marquer la tumeur avant la chimiothérapie. En effet, seul un examen microscopique permet de savoir si la tumeur a complètement disparu. "Bien sûr, nous préférerions pouvoir le vérifier sans couper. Par exemple, par des biopsies ou des ponctions dans la région du clip. Mais combien de biopsies ou de ponctions faut-il faire pour s'assurer, avec une grande certitude, qu'il n'y a pas de cellules tumorales ? Une étude du MD Anderson Cancer Centre de l'Université du Texas cherche à savoir si 12 biopsies de ce type suffisent."
Parallèlement, cette étude, dont les résultats sont attendus pour 2028, mettra également en lumière un autre point d'amélioration. Aujourd'hui, lors d'une opération du sein, il est courant de vérifier quels sont les ganglions lymphatiques qui drainent en premier le liquide lymphatique de la tumeur. Ces "ganglions sentinelles" - 1 à quelques uns par sein - sont prélevés pour être examinés au microscope. Si des cellules tumorales sont trouvées dans un ou deux ganglions sentinelles, les autres ganglions axillaires ne sont pas touchés. La radiothérapie est alors tout aussi efficace et présente un risque nettement plus faible d'effets secondaires, tels que le lymphœdème ou "bras gros" (voir aussi le livre*).

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La décision de procéder ou non à une excision complète des glandes axillaires n'intervient donc qu'au moment de la chirurgie mammaire. "Sauf si, lors du diagnostic du cancer du sein, des glandes axillaires suspectes sont déjà remarquées, sondées et jugées atteintes après examen microscopique", explique Jan Lamote. "Nous décidons alors - à ce moment-là déjà - de procéder à une excision complète des glandes axillaires plus tard, de toute façon au cours de la chirurgie mammaire. Sans attendre l'effet de la chimiothérapie préopératoire. En revanche, dans cette étude américaine, on marque les glandes déjà atteintes au moment du diagnostic. Et si plus tard, au cours de la chirurgie mammaire, il s'avère que seules les glandes sentinelles sont marquées, on peut utiliser la procédure de la glande sentinelle pour vérifier si une ablation complète de la glande axillaire est encore nécessaire ! Dans le meilleur des cas, la patiente conserve non seulement tout le sein, mais aussi toutes les glandes axillaires, à l'exception des glandes sentinelles. Tous ces nouveaux développements nous permettront de lutter contre le cancer du sein de manière de plus en plus efficace et avec moins de coupures".

Reconstruction à l'aide d'une prothèse ou de tissus propres

C'est donc une bonne nouvelle, mais pour l'instant, la plupart des patientes atteintes d'un cancer du sein subissent une chirurgie mammaire. Environ un cinquième d'entre elles optent pour une reconstruction mammaire. Le choix de la reconstruction - qui est également une intervention chirurgicale - n'est évidemment pas une décision facile à prendre et nécessite une bonne conversation informative sur les options possibles. Et ce, même avant la chirurgie oncologique, car la reconstruction peut parfois être effectuée en même temps. Jan Lamote : "Dans environ la moitié des reconstructions, on opte encore pour la reconstruction classique avec une prothèse, dans la cavité située derrière le muscle pectoral. En général, on place d'abord une "prothèse d'expansion" temporaire, qui est régulièrement remplie de liquide, afin d'étirer progressivement le muscle pectoral et la peau. Quelques mois plus tard, lorsque la radiothérapie est également terminée, la prothèse définitive, remplie de silicone ou d'eau physiologique, suit. Mais progressivement, de plus en plus de patients optent pour une reconstruction avec leurs propres tissus. Il s'agit d'exciser la peau, le tissu adipeux et quelques vaisseaux sanguins d'un site donneur - généralement le bas-ventre.

Le "lambeau libre" est ensuite placé sur la paroi thoracique et les vaisseaux sanguins sont reconnectés aux vaisseaux sanguins du sein. Il est tout à fait possible que nous évoluions vers une technique de reconstruction dans laquelle des cellules souches provenant de la propre graisse de la patiente sont injectées dans le sein opéré. Et ce, avec une structure de soutien qui les aide à survivre et les encourage à devenir des cellules graisseuses, à se développer et à se diviser". La reconstruction à l'aide de tissus propres prend facilement plusieurs heures et est beaucoup plus complexe sur le plan chirurgical que la reconstruction à l'aide d'une prothèse. "Le tarif remboursé a été adapté en conséquence", précise Jan Lamote. "Mais comme toujours, il est sage de demander une estimation du prix de l'intervention et de votre propre contribution en tant que patient."

Pesage et pesée

Afin de choisir de manière réfléchie l'une des techniques de reconstruction - si les deux sont envisageables - il est évidemment nécessaire de connaître les complications possibles. "Il n'est pas facile d'exprimer en quelques chiffres la fréquence de ces complications, car elles sont liées à la technique et à des facteurs personnels", fait remarquer Jan Lamote. "Parlez-en à votre chirurgien plasticien, mais en général, nous pouvons déjà vous donner quelques indications. Une prothèse est un matériau étranger, ce qui augmente le risque d'infection et d'accumulation de liquide juste après l'intervention. Tôt ou tard, le tissu cicatriciel autour de la prothèse va s'épaissir, se durcir et se contracter plus ou moins fortement, ce qui peut entraîner des déformations et des douleurs. L'usure peut également provoquer des fuites ou des déchirures de la prothèse, qui devra de toute façon être remplacée au bout de 7 à 10 ans. La reconstruction avec vos propres tissus est plus naturelle et dure toute la vie, mais vous devez vous remettre plus longtemps de l'intervention et ajouter des cicatrices sur le site donneur. Juste après l'intervention, le risque de thrombose est plus élevé, en particulier aux endroits où les vaisseaux sanguins ont été connectés. Dans de rares cas, l'irrigation sanguine ne peut pas être rétablie et le tissu transplanté est perdu.

Amputation préventive

Pour l'instant, la chirurgie mammaire et la reconstruction restent des procédures qui ne sont pas exemptes de complications. "Nous n'envisageons donc l'amputation préventive - des deux seins ou du sein sain après un cancer de l'autre sein - que chez les femmes présentant un risque accru de cancer du sein", conclut Jan Lamote. "Par exemple, chez les femmes porteuses d'une anomalie dans le gène BRCA1 ou BRCA2, ou chez les femmes non porteuses mais présentant un risque familial élevé.

Écrit par An Swerts